[의료산업경쟁력포럼]

「Public Private Partnerships –

European Experience in Funding and Delivering Healthcare for an Aging Society

공공 분야와 민간 분야의 파트너쉽–

고령화 사회의 헬스케어 비용 조달과 서비스 제공에 관한 유럽의 사례」

Friedhelm Schnitzler 대표 (DKV 한국사무소)

2008년 9월 26일에는 독일건강보험회사인 DKV 한국사무소의 Friedhelm Schnitzler 대표가 독일의 건강보험에 대해 설명을 하였습니다. 얼마 전에는 보건복지부에 유럽의 건강보험에 대해 강연할 기회가 있었는데, 이를 기회로 한국의 건강보험이 더욱 훌륭한 제도로 거듭나기를 바란다고 하였습니다. 아래 내용은 Schnitzler 대표의 강연 내용으로, 안미림 수행통역의 순차통역을 요약한 것입니다.

오늘날의 한국상황을 보면 전세계 모든 나라가 직면한 문제를 같이 겪고 있다고 볼 수 있는데, 특히 헬스케어 분야의 영향요인에 대해서는 특히 그렇습니다. 한국은 다른 국가들에 비해서 무척 역동적입니다. 한가지 예를 들면 고령화 문제도 OECD 국가 중 한국이 가장 빠르게 진행되고 있습니다. 그 외에도 경제성장세가 둔화되고, 노동생산성은 저하하고 있습니다. 그 사이에 GDP대비 세금비율도 계속 올라가고 있어 재정적인 부담이 점점 늘어나고 있다고 보시면 됩니다.

게다가 독일인으로서 의견을 말할 수 있는 것으로는 한반도가 통일이 된다면 경제적, 사회적인 여파가 예상보다 훨씬 클 겁니다. 지금 현재 독일은 통일이 된지 오랜 시간이 지났는데도 계속 사회적 시스템을 계속해서 개정하고 있습니다.

이러한 문제들에 대해서 헬스케어 서비스 제공과 재원확보에 관련된 다양한 문제를 해결할 수 있는 획일적인 해결책은 없습니다. 한 나라에서 이런 시스템이 성공을 했다 하더라도 같은 시스템을 다른 나라에 적용시키는 것은 맞지 않습니다. 그리고 헬스케어 부분이 민간의 성격을 띠어야 하느냐 공공의 성격을 띠어야 하느냐는 질문보다 어떻게 해야 시장의 요소가 공공의 요소와 접목이 되어서 많은 사람들이 의료에 접근할 수 있는 기회를 늘려줄 수 있는가를 생각해야 합니다.

대부분 유럽국가들을 보시면 그런 공공분야와 민간분야를 적절히 조합한 형태를 채택하고 있는데, 이것이 서로 윈-윈 할 수 있는 가치창조의 길이라고 생각합니다. 좋은 예로는 네덜란드에서 일어났던 건강보험 개혁에서 찾아볼 수 있습니다. 네덜란드에서는 전국민이 고품질의 헬스케어 접근이 보장되어 있습니다. 그것이 법으로 보장되어 있고 시장적인 요소도 가미가 되어 있으며 정부가 전반적인 시스템 자체를 규제하는 형태로 되어 있습니다.

그래서 이 문제를 볼 때는 기존의 공공 또는 민간이라는 이분법적인 사고를 벗어나서 우선은 우리 시스템 내에서 사용 가능한 자원은 무엇인가 그리고 우리가 가지고 있는 문제해결 역량은 어떤가 알아보는 것에서 출발해야 할 것 같습니다.

핵심질문은 가장 필요한 곳에 가장 알맞으면서도 충분한 자원을 어떤 식으로 성공적으로 분배를 하느냐입니다. 이런 필요한 재원을 가용하게 만드는 방법, 그리고 그것을 누가 주체가 되어야 하느냐, 얼마만큼의 재원을 확보해야 하느냐입니다.

기존의 대부분의 국가의 보험체계를 보시면 ‘pay as you go’, 순부가방식이 대부분입니다. 순부가방식은 경제적으로 활동을 하고 있는 인구계층이 자신과 경제활동을 은퇴한 인구까지의 의료를 책임지는 제도입니다.

경제가 발전을 하지만 경제를 활동하는 젊은 층의 수가 줄어들면서 확보할 수 있는 재원의 수가 줄어드는 동시에 증가하는 노년층으로 의료비용의 지출은 늘어나는 추세가 계속된다면 보험재정은 파탄에 이르게 될 것입니다. 지출을 줄이면 필요한 케어를 제때 제공할 수 없게 될 것이고, 경제활동을 하는 세대에게서 계속 더 많은 보험료를 징수한다면 현재 2.2조의 적자를 기록하고 있는 한국의 건강보험 재정상 매년 8%가량 보험료를 인상해야만 할 것입니다. 필요한 의료서비스를 제공하지 않는, 보험의 제공범위에서 제외하는 방안을 검토할 시에는 의료를 제공하시는 여러분이 정말 필요하다고 생각하는 치료를 제공할 수 없는 상황이 될 겁니다.

먼저 수지상등의 원칙, 한 세대가 평생 필요로 하는 재원의 양과 평생 동안 실제적으로 드는 재원의 양이 같아서 양쪽이 같기 때문에 수지상등이라고 합니다. 수지상등의 원칙을 적용하게 되면 가장 흥미로운 점이 모든 세대가 향후 일어날 수 있는 인구구조에 대해서 독립적이라는 겁니다. 이러한 수지상등의 원칙이 독일의 민영보험에서 사용하고 있는 방법입니다.

한국만이 아니라 전세계적으로 의료비가 상승하고 있는 추세입니다. 우선 1인당 의료비용의 측면에서 보면 사회가 고령화될수록 그 비용이 기하급수적으로 상승합니다. 그래서 우리가 필요한 의료비용에만 기초해서 민영보험사에서 징수를 한다고 하면 보험료가 계속해서 상승하여 인생의 어느 지점에서는 보험료가 더 이상 감당할 수 없을 정도가 될 것입니다. 이런 현상은 현재 영국에서 비일비재하게 일어나고 있습니다. 사실은 은퇴를 한 이후에 케어가 가장 많이 필요한 시점에 보험료를 납부할 여력이 되지 않아서 기존에 가지고 있던 보험을 취소하는 사례가 일어나고 있습니다.

독일의 민영보험 운영방법은, 보험가입자가 젊을 때는 실제 의료보험비용보다 더 많이 납부하게 하고 남는 부분은 저축계좌를 만들어서 적립을 해서 나이가 들었을 때는 실제 비용보다 적게 징수를 하면서 젊은 시절의 적립금으로 보충을 하는 겁니다.

독일의 건강보험은 비스마르크 시스템에 기반을 두었는데, 현재 일부 인구 층에 대해서는 공공보험과 민영보험 중에 선택을 할 수 있는 일종의 경쟁구도가 형성되어 있습니다. 장기요양이 필요하다는 것은 정치적으로도 합의가 된 상황이었지만, 문제는 이런 장기요양을 어떤 방식을 제공하느냐였습니다. 독일의 모든 사람들은 건강보험 이후의 장기요양보험을 강제적으로 가입을 해야 하고, 그 방식을 공공보험으로 할지 민영보험으로 할지는 본인이 선택할 수 있습니다.

이 두 가지 체계를 공존하게 한 것이 올바른 선택인가 아닌가는 논의의 대상이 될 것 같지 않습니다. 중요한 것은 환자 입장에서 봤을 때는 다른 점이 전혀 없다는 것입니다. 공공 시스템이던 민영 시스템이던 환자가 받게 되는 의료의 양이나 가격이 모든 게 동등했다는 겁니다.

그렇지만 민영보험 쪽에서는 처음 실행이 될 때 일종의 적립금을 쌓아놓고 이후에 이용하는 시스템에서 적립금이 없던 노년층이 문제가 되었고, 독일법 상 성별에 따라 보험료의 차이가 없도록 해야 하는 문제, 민영보험이 적용할 수 있는 보험료가 사회보험료보다 낮아야 한다는 점, 어린이는 무료로 제공해야 하고, 한번 가입자가 신청을 하면 거절할 수 없는 등 과도기에서는 피할 수 없는 문제들이 있었습니다.

그래서 민영보험시장 측면에서 봤을 때는 어느 정도 사회보험에서 기존에 쓰던 요인들을 어느 정도 유지하면서 점점 없애나가는 방법을 썼습니다. 얼마 정도의 시간이 지나고 나면 민영보험이 나중의 고령화를 대비하기 위해서의 재원을 훨씬 더 많이 확보해 놨다고 생각하시면 됩니다. 이런 식으로 적립금이 쌓이게 되면 충분한 재정이 확보되어 있기 때문에 보험료를 인하할 수 있습니다.

한국 정부도 장기요양의 보장범위를 확대하고 기존의 건강보험을 개혁하려는 의지가 있는 걸로 알고 있습니다. 한국의 입장에서는 독일의 사례를 살펴보는 것이 도움이 될 것 같습니다. 물론 독일에서도 이 체계에 대해서 꾸준히 보완하고 있습니다.

헬스케어의 책임문제에 대해서 이야기 하자면 이러한 헬스케어에 대한 재원을 조달한다는 것은 정치 사회적 패러다임이 필요합니다.  

우선 사회연대에 대해서 말씀 드리면, 보험의 주체가 민영이든 공공이든 이익을 추구하는 보험자가 아니든 간에 어느 정도 보험가입자 간의 연대가 형성되어 있다고 생각합니다.

그러나 공공으로 재원조달을 한다는 것은 한계에 부딪히게 됩니다. 그래서 정부가 결정을 해야 하는 것이 어디까지 보장을 해주어야 하는가, 어디까지가 사회적으로 재원확보가 가능한 부분인가 하는 것이고 나머지는 민간에 넘겨야 합니다. 민간에 넘긴다는 것이 가족들끼리 도와줄 수도 있는 것이고 고용주가 피고용인에게 부가적으로 서비스를 할 수 있는 것입니다. 어떤 결정을 하더라도 정부는 빠른 시일 안에 국민들에게 알려주어서 각각의 국민이 인생의 계획과 재정적인 상황에 알맞은 보충방법을 선택하게 하는 겁니다.

여기에서 제일 중요한 것은 정부가 결정의 내용과는 무관하게 어떤 결정을 했다는 것입니다. 어떤 결정을 내려졌든지 간에 결정이 내려졌다는 자체가 중요하고, 어느 부분을 보조하고 얼만큼을 보조하겠다는 것은 여러 가지 조합이 만들어 질 수 있다고 생각합니다.

그리고 이러한 책임을 누가 지느냐에 대한 문제가 있습니다. 어떤 보장을 누가 제공을 하는가에 대한 것입니다. 툴이 적절히 관리만 된다면 그 보장의 주체가 정부가 되든지 민영보험사가 되든지 크게 다른 점은 없습니다. 우선은 보험을 제공할 조직의 효율성을 판단한 다음 정부에서 결정을 내릴 문제이며, 먼저 환자 및 보험 가입자들이 자신들이 필요로 하고 기대하는 서비스를 그대로 받아야 한다는 점입니다. 한국의 경우를 보면 대부분의 병원이 국립병원인 영국과 비교해서 훨씬 성과가 좋다고 생각합니다.

이미 말씀을 드린 네덜란드의 사례를 보면 건강보험 개혁 이전에 보험의 공공적인 요소와 민간적인 요소를 시장에서 통합했습니다. 그래서 이제 의무 사회보험이나 의무 민영보험, 선택적 보험까지 하나의 협회에서 대변하면서 한 조직으로 묶여 있습니다. 그래서 여기서 통합적으로 소득의 보전이나 사회보장기능까지 제공하면서 같은 역할을 하고 있습니다. 결과적으로 환자 중심으로 운영하고 운영하여 소비자가 느끼는 전반적인 제도성과가 상당히 향상되었다고 말할 수 있습니다.

네덜란드의 특징이라고 한다면 상당히 복잡하고 디테일하게 들어갑니다. 사실 이것만 가지고도 별도의 세미나를 할 수 있을 정도입니다. 우선 주요 부분이 무엇인가 하면, 의료를 구매하는 주체가 정부에서 민영보험사로 넘어갔다는 겁니다. 그럼으로 인해서 시장의 요소가 개입이 되고 의료제공자들 사이에서 경쟁이 일어났습니다. 그래서 헬스케어 부분에서 시장적 요소와 비시장적 요소가 한데 통합되었다고 볼 수 있는 겁니다. 우선 기본적으로 정부에서 규정을 만들고 각각의 주체에 대해서 통제와 감시 기능을 합니다. 그렇게 된 후에 보험사들과 의료서비스를 제공하는 주체들은 자신들이 어떤 구조에 맞추어서 영업을 하고 서비스를 제공할지 자유롭게 선택할 수 있습니다. 이익을 추구인가 아닌가, 민영의 방법인가 아닌가에 대해서 여러 가지 조합이 나올 수 있습니다. 정부에서 만들어 놓은 규정에 따라서 여러 가지로 운영할 수 있는 겁니다.

전세계적으로 헬스케어 부분에서 가장 흥미로웠던 것은 스페인의 데니아 프로젝트였습니다. 데니아는 지중해에 접한 작은 도시입니다. 데니아의 지방정부가 여러 번 프로젝트를 했습니다. 헬스케어의 일부 또는 전부를 외부에 아웃소싱하는 프로젝트를 했는데, 우선 민간 컨소시움을 지정해서 지정된 예산을 부여하고 그 안에서 일을 위임했습니다. 그래서 컨소시움 내에서 의료 시설 관리부터 투자까지 시행했다고 합니다. 데니아의 인구 14만명을 대상으로 프로젝트를 진행했고, 여기서 관광객들이 데니아에서 치료를 받거나 하면 그것이 추가수입원이 되는 겁니다. 지금 이 프로젝트가 상당히 성공적으로 진행되었다고 평가를 받는데, 한국정부도 섬이나 도시를 지정해서 데니아에서의 방법과 마찬가지로 공공부분과 민간부분의 인터랙션을 바탕으로 하는 프로젝트를 해 보는 것도 좋은 방법이 될 것 같습니다. 그런 방법으로 한다면 메디컬 투어에도 많은 도움이 되겠습니다.

지금 2가지 흥미로운 주제는 네덜란드의 건강보험 개혁과 스페인의 데니아 프로젝트에 대해서 말씀 드렸습니다. 두 가지 다 굉장히 큰 주제고, 스페인 같은 경우에는 프로젝트에 참가했던 분들을 초청해서 원하신다면 주선해 드릴 수도 있습니다. 여기서 가장 중요한 것은 정책의 결정을 내리는 것은 정부라는 것이고 민간주체들이 그 정부가 내린 결정을 기초로 해서 수행을 한다는 점입니다.

강조를 드리고자 하는 것은 의료비용이 계속해서 증가를 하고 있기 때문에 결국에는 이 공공부분에서 테이크할 수 있는 한계를 감안하면 충족부가방식, 수지상등의 원칙을 도입할 필요가 있다고 생각합니다. 궁극적으로는 의료의 질을 향상시키기 위해서는 공공부분과 민간 부분의 협력이 필요하다고 생각합니다.

최선혜 연구원 (shchoi@ips.or.kr)